청구 전 확인 필수
비만 목적이면 거절 가능성 높습니다
✅실비 청구 핵심
비만·다이어트 목적은 보상 제외 가능성 높음
당뇨 등 질병 치료 목적은 별도 심사
진단코드·검사수치·의무기록 확인 필요
💉
✅위고비·마운자로 실비 기준
처방받았다고 자동 보상 아님
약 이름보다 치료 목적이 핵심
보험 약관과 서류로 최종 판단
120만 원 청구 사례는 개인 사례
청구와 지급은 다른 개념
보험사별 심사 기준 확인 필요
📌 실비 청구 가능성 비교
| 구분 | 판단 기준 | 가능성 |
| 단순 감량 | 다이어트·비만 관리 | 낮음 |
| 비만 코드 | E66 중심 진료 | 낮음 |
| 당뇨 치료 | 검사수치·진단기록 확인 | 심사 가능 |
⭕청구 가능성이 생기는 조건
단순 처방 여부보다 치료 목적과 서류가 중요합니다
1. 질병 치료 목적
• 제2형 당뇨병 등 명확한 진단
• 체중 감량 목적만으로는 불리
• 의무기록상 치료 목적 확인
2. 검사 기록
• 혈당 수치 확인
• HbA1c 수치 확인 가능
• 필요 시 의사 소견서 요청
3. 보험 약관
1) 실손 세대별 차이
• 자기부담금과 한도 차이
2) 보상 제외 여부
• 비만 치료 목적은 제외 가능성 높음
❌거절 가능성이 높은 경우
• 단순 체중 감량 목적 처방
• 비만 관리가 주된 치료 목적인 경우
• E66 비만 코드만 확인되는 경우
• 당뇨·질병 치료 목적이 불명확한 경우
• 약제비 영수증만 제출해 근거가 부족한 경우
청구 방법 안내
보험사 앱 또는 실손24를 통해 청구할 수 있습니다
1. 보험사 앱 청구
• 가입 보험사 앱에서 보험금 청구
2. 실손24 청구
• 연계 의료기관은 전자전송 가능
3. 추가서류 첨부
• 약제비 영수증·진단서·소견서 첨부 가능
📋 준비서류
• 진료비 영수증
병원 진료비 계산서 포함
• 진료비 세부내역서
비급여 항목 확인용
• 처방전
질병분류코드 확인용
• 약제비 영수증
약국 결제 내역 확인용
• 진단서·소견서·검사결과
당뇨 치료 목적 확인용
